İnfertilite araştırmasında ilk yapılması gereken tetkiklerin başında spermiogram analizi gelmektedir. Erkekten bir kaç kez tekrarlanan spermiogram analizinde, yıkama öncesi ve yıkama sonrası incelemelerde hiç sperm bulunmaması durumuna "azoospermi" denilmektedir. Bazen sperm analizinde yıkama öncesi değerlendirmede sperm bulunamazken, yıkama sonrası değerlendirmede bir kaç adet sperm bulunabilir (kriptozoospermi); bu gibi durumlarda tek sperm hücresi boş bir yumurta zarı içinde saklanabilmekte ve sonradan kullanılmaktadır (sperm in zona).

Günümüzde infertilite tedavisinin en önemli konularından biri azoospermik erkeklerden sperm elde etmektir. Yapılan muayene, tetkik ve değerlendirmelerden sonra erkekte sperm üretimi olabileceği düşündüğünde epididim veya testislerinden açık biopsi veya aspirasyon ile spermatozoa elde edilmesi yoluna gidilmektedir. Hastanın durumuna ve tetkiklerinin sonucuna göre işlem sırasında spermatozoa elde etme şansı değişmektedir. Bu işlemlerde elde edilen dokularda Spermatozoa bulunduğu taktirde Mikro-Enjeksiyon (ICSI) tedavisi başlanmaktadır. Tüpbebek tedavilerine geçilmeden önce Azoospermi'nin tipi ve nedeni belirlenmelidir.

Azoospermik hastalarda sadece ICSI uygulaması yapılabilmektedir. ICSI uygulaması yapıldığında yumurtanın döllenme oranı (fertilizasyon) % 45-75 arasında olmaktadır. Bu değer meni ile elde edilen oranlardan daha düşüktür. Azoospermi olan çiftlerde gebelik oranları % 30-40, canlı doğum oranları ise %25-30 dolaylarındadır. Testis veya epididimden elde edilen sperm ile aşılama veya konvansiyonel IVF uygulaması yapılmamaktadır.

Testis'ten Sperm Elde Etme Yöntemleri Nelerdir?

 Erkeğin ejekülatında sperm hücresi bulunmaması durumunda testislerden çeşitli yöntemlerle biyobsi alınabilir.Ünitemizde bu yöntemlerden hangisinin uygulanacağına infertilite ürolojisi alanında uzmanlaşmış doktorlarımız karar verir. İşlem genel anestezi altında yaklaşık 1 saat sürer ve hasta aynı gün taburcu edilir.

 

MİKROTESE ( Micro dissection- Testicular Sperm Extraction)

 Son yıllarda diğer tüm tekniklerin yerini almış en güvenilir biobsi yöntemidir.Bu yöntemi özel kılan, biyobsi işleminin mikroskop düzeneği altında yapılmasıdır. Bu muhtemel sperm üretim merkezlerinin çok daha iyi tespit edilmesini sağlar. Öyleki, diğer biyobsi metodları ile sperm bulunamayan hastalarda M.TESE ile sperm bulmak mümkün olabilmektedir. Ayrıca TESE yöntemine göre çok daha az doku parçaları alınması ve testisleri besleyen damarların zarar görmemesi hastanın iyileşme süresini oldukça kısaltmaktadır.

 

Brüksel Tüp Bebek Ünitesi’ nde bu konuda uzmanlaşmış ekibi ile çok uzun süredir M.TESE yöntemini uygulamaktadır.

 

TESE ( Testicular Sperm Extraction)

 M.TESE yönteminin yapılabildiği ünitelerde artık tercih edilmeyen bir biyopsi yöntemidir. Testislerin açılarak M.TESE’ ye göre çok daha büyük doku parçacıkları alınır ve bunların içinde sperm hücresi aranır.

 

TESA ( Testicular Sperm Aspiration)

 Genelde sperm üretiminin iyi olduğu ama kanallarun tıkalı olması yüzünden ejekülatında sperm görülmeyen erkeklerde uygulanır. Bu duruma obstrüktif azospermi denir. TESA iğne ile girilerek testis dokusundan sperm elde edilmesi yöntemidir.

 

PESA ( Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration)

 Testis içinde sperm hücreleri epididim denen bölgede birirkir. PESA epididim içine iğne ile girilerek sperm elde edilmesi yöntemidir.

 

MESA ( Micro-Epididymal Sperm Aspiration)

 Epididime iğne yerine cerrahi operasyonla girilerek doku parçacıkları alınması ile sperm bulunması yöntemidir.

 

 Tüm bu işlemlerin daha iyi anlaşılabilmesi için sperm üretiminin aşamalarını bilmekte fayda var.

Beyindeki hipofiz bezi tarafından üretilen FSH ve LH kan yoluyla testislere ulaşarak orada erkeklik hormonu ve sperm yapımını kontrol etmektedir. Testis dokusu, sperm üretiminin yapıldığı Seminifer Tubulüs ve hormon üretimi yapan interstisyum bölümlerinden oluşmaktadır. İnterstisyumda yer alan Leydig hücreleri testosteron adı verilen erkeklik hormonunu yapmaktadır. Testosteron hormonu bir taraftan testisdeki sperm yapımını da etkilerken, diğer taraftan kana geçerek uzak dokularda da etkini göstermektedir (Örneğin: beyinde cinsel istek, ses tellerine etki ile ses kalınlaşması, yüzde sakal ve bıyık gelişimi, kas ve kemikte erkek tipi gelişim v.s.).

Sperm üretimi seminifer tubulüslarda yapılmaktadır. Seminifer tubulüsler germ hücresi katmanları ve ortasında lümen adı verilen kanalcıklardan oluşmaktadır. Germ hücreleri bu kanalçıkları döşemektedir. Yuvarlak immatür sperm hücreler dış bölümde yer alırken, matür spermatozoalar lümende bulunmaktadır. Lümenler birleşerek epididime sperm akışını sağlamaktadır. Hipofiz bezinden salgılanan FSH hormonunun erkekteki etkisi seminifer tubulüslerde sperm üretimini sağlamaktadır. LH hormonu ise Leydig hücrelerinden testosteron üretimini kontrol etmekte, dolaylı olarak yine sperm yapımı ve matürasyonu üzerine etki göstermektedir.

Germ hücreleri belli bölünme ve olgunlaşma aşamalarını tamamlayarak spermatogonium'dan spermatozoa evresine kadar gelişim göstermektedir. Spermatozonium'da kromozom sayısı 46, XY iken, mayoz bölünmeler sonucunda son aşamada oluşan spermatozoa'da kromozom sayısı yarıya inmektedir (23, X veya 23, Y). Bu olaylar zincirine "Spermatogenez" denilmektedir.

Spermatogenez'in her aşamasında pek çok enzim ve protein gibi maddeler rol almaktadır. Genetik ve hormonal etkiler başta olmak üzere spermatogenez üzerinde pek çok faktör etkilidir. Bir sperm hücresinin kadın yumurtasını dölleyebilmesi için olgun form olan spermatozoa evresine gelmiş olması gerekmektedir. Sperm hücrelerinin immatür olarak ifade edilen olgun olmayan formları ile ICSI yapılamamakta veya yapılsa bile (spermatid ile ICSI) gebelik oranları çok düşüktür.

Seminifer tubuluslarda üretilen sperm hücreleri sperm taşıyan kanallara geçmektedir. Sırasıyla; rete testis ---› duktus eferens ---› epididim ---› vas deferens ---› ejakülator duktus ---› seminal vezikül içinden ilerlemektedir. Seminal vezikül'de depolanan sperm hücreleri boşalma esnasında penis ucundan meni olarak dışarı atılmaktadır. Meni içersinde sperm hücreleri dışında prostat ve diğer salgı bezlerinde üretilen sıvılar da karışmaktadır.

Testis dokusu içinde seminifer tubulüs'de üretilen sperm hücreleri önce epididime, oradan vas deferens kanalı içinde ilerlemektedir. Bu yol üzerindeki herhangi bir bölgedeki tıkanıklık obstrüktif azoospermi'ye yol açmaktadır. Menide sperm olmaması durumu eğer seminifer tubulüslerdeki üretimi azlığı veya yokluğuna bağlı ise non-obstrüktif azoospermi'den söz edilmektedir.

Azoospermik erkeğin androlojik muayenesi çok iyi yapılmalıdır. Hormonal ve genetik testler sonucunda azoosperminin tipi ve nedeni anlaşılmaya çalışılmaktadır.

İleri düzeyde sperm azlığı ve azoospermi durumunda aşağıdaki kan testleri yapılmaktadır.