AZOSPERMİK ERKEKLERDE SON ŞANS SPERMATİD ENJEKSİYONU

Paylaş:

AZOSPERMİK ERKEKLERDE SON ŞANS OLARAK YUVARLAK SPERMATİD ENJEKSİYONU VE GÜNCEL GELİŞMELER

1992 yılında intrasitoplazmik sperm enjeksiyonuyla(ICSI) ilk gebeliğin elde edilmesi ileri düzey erkek infertilitesinde çığır açan bir gelişmeydi. Takip eden yılda ise semen örneğinde sperm olmayan azospermik erkekte testis dokusundan ayrıştırılan spermin ICSI’de kullanılmasıyla ilk gebelik elde edilmiş oldu.

Günümüzde azospermi, tüm erkeklerin yaklaşık %1’ininde, infertil erkeklerin ise yaklaşık %10-15’inde görülmektedir. Azospermiye sebep olan iki durum tanımlanmaktadır; obstrüktif(obstrüktif azospermi) yani ejakülasyon kanallarında tıkanıklık veya eksiklik ve obstrüktif olmayan azospermi.

Obstrüktif azospermilerde testiste sperm üretimi olmaktadır ve mikroTESE, TESE veya TESA işlemleriyle testisten %100 başarıyla sperm elde edilebilmektedir. Obstrüktif olmayan azospermilerin histolojisinde ise testiste sadece, spermin üretiminde yardımcı hücre olan sertoli hücresinin olduğu yani  spermi üreten ana hücrelerin(germ hücresi) olmadığı, sperm üretiminin bir aşamasında hücrelerin gelişimsel olarak duraksadığı, yahut testisteki seminifer tübüllerin özelliğini katbettiği durumlarla karşılaşılmaktadır. Testiste sadece Sertoli hücrelerin varlığının tespit edildiği, yani hiçbir şekilde germ hücresinin olmadığı durum dışındaki hücresel analizlerde belirli bölgelerde olgun sperm üretimi yada spermin tam olarak olgunlaşmamış olan ama ICSI için kullanılabilen yuvarlak spermatid veya elongatid spermatid ( çok az sperm görünümü kazanmış, büyük başlı, kısa kuyruklu olgun olmayan-immatür sperm hücresi ) hücrelerin varlığı tespit edilebilir.

Günümüzde obstrüktif olmayan azospermik erkeklerin yaklaşık %50’sinde microTESE işlemi ile olgunlaşmasını tamamlamış sperm hücresi bulunabilmektedir. Olgun sperm bulunamayan diğer %50’nin ise kendi genetik materyalini taşıyan hücre ile baba olabilmesinin tek umudu ise eğer testiste üretimi varsa olgunlaşmasını tamamlamamış germ hücrelerini yani yuvarlak spermatidi veya iri başlı elongated spermatidi ICSI’de kullanmaktır.

Testiste sperm üretimi nasıl olmaktadır?

Erkekte testiste olgun bir spermin oluşması genel olarak 4 aşamadan oluşmakta ve yaklaşık 74-120 gün arasında sürmektedir. Bu süreçte germ hücresi (sperme dönüşen kök hücre-46 kromozom içerir) yapısal ve şekilsel değişikliğe uğrayarak erkeğin sahip olduğu genetik materyali yumurtaya taşıyan haploid ( 23 kromozom içerir) sperme dönüşmektedir. Süreç çok karmaşıktır ve erkekte olabilecek genetik ( 46XXY -Klinefelter sendromu, Y kromozomal mikrodelesyonları, gonadal mozaisizm, genetik mutasyonlar gibi) ve hormonal değişiklikler veya çevresel faktörler (toksik etkiye maruziyet, stress, kontrolsüz anabolik steroid kullanılması gibi) sperm üretim basamaklarını bozabilmekte ve nihayetinde sperm sayısında azalmaya hatta tamamen duraksamaya yada olgun sperme tamamen dönüşmemiş spermin immatür spermatid/ elongated spermatid  hücre aşamasında duraksamasına sebebiyet verebilmektedir.

Testiste veya ejakülatta sadece yuvarlak spermatid (ROSİ) veya elongated spermatid (ELSİ) görülen vakalara ne yapılabilir?

Yukarıdada bahsedildiği gibi testiste veya ejakülatta sadece yuvarlak spermatid/elongated spermatid çıkan erkeklerin baba olmalarının yegane yöntemi başarı oranları yüksek olmasada bu hücrelerin ICSI’de kullanılmasıdır.

Yuvarlak ve/veya elongated spermatidlerin yumurta enjeksiyonunda kullanıldığı ilk çalışmalar hayvan çalışmalarına aittir. Özellikle fare, sıçan ve tavşan modellerinde yapılan ilk çalışmalarda ROSİ ve ELSİ enjeksiyonlarıyla her ne kadar başarı oranları düşük olsada yumurtalarda döllenme, embriyo gelişimi ve neticesinde canlı doğumlar elde edilebilmiştir. İnsanda yuvarlak spermatid ile elde edilen ilk canlı doğum 1996 yılına aittir ve sonraki birçok çalışmada da ejakülattan ve/veya testis dokusundan ayrıştırılmış ROSİ ve ELSİ ile uygulamalar gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmaların ortak noktası yuvarlak spermatidle enjeksiyonların elongated spermatidlere oranla daha düşük başarı oranlarına sahip oluşudur. Ayrıca elde edilen gebeliklerde canlı doğuma ulaşma oranları gerçekten düşüktür çünkü gebeliklerin büyük bölümü erken dönem düşükle sonuçlanmaktadır. Başarı oranlarının istenilen düzeyde olmaması kullanılan hücrelerin tam olarak olgunlaşmamış hücre olmasıyla doğrudan ilişkilidir. Başarı oranları, kullanılan spermatid hücreleri  gelişimsel olarak sperm hücrelerine ne kadar yakınsa o kadar yüksektir. Bu nedenle araştırmacılar tam olarak olgunlaşmamış olsada daha ileri düzey yani olgun sperme şekil olarak daha yakın spermlerin kullanılmasını özellikle vurgulamaktalar. Bu nedenle ELSİ ile elde edilen sonuçlar ROSİ’den daha başarılırdır.

İlk çalışmaların başladığı 1996 yılından 2015 yılına kadar ROSİ ve/veya ELSİ enjeksiyonlarıyla çok sayıda deneme yapılmasına rağmen yaklaşık 10 tane sağlıklı bebek dünyaya gelmiştir. Bu nedenle ROSİ/ELSİ ‘ ye olan ilgi azalmıştı, ta ki Japon bilim adamı Atsushi Tanaka’nın 2015 yılında yayınladığı yeni çalışmaya kadar. Bu çalışmayla obstrüktif olmayan azospermi vakalarında yuvarlak spermatid enjeksiyonun son şans olarak düşünülmesi ve vakalara önerilmesi hususu klinisyenlerin ve embriyologların dikkatine sunulmuştur.

Peki, Tanaka’nın çalışması yeni ne söylüyor ve vadediyor?

Tanaka’nın çalışması ilk çalışmalarla kıyaslandığında yuvarlak spermatid-ROSİ enjeksiyonu ile daha yüksek döllenme, daha kaliteli embriyo gelişimi ve neticesinde  daha yüksek sağlıklı doğuma ulaşan gebelik elde edilmiştir. Çalışmada 140 vakada yapılan yaklaşık 200 tüp bebek denemesinin sonucunda sadece 14 bebek doğuma ulaşmıştır ki başarı oranı %10’nun altıdır. Bu oran gerçekte halen çok düşüktür ama azospermik erkeklerin başka şansı olmadığı düşünüldüğünde sonuç heyacan vericidir. Teknik olarak bakıldığında çalışmayı önceki çalışmalardan daha başarılı yapan yuvarlak spermatid ayrıştırma yöntemi farklılıkları ve en önemlisi yuvarlak spermatid hücresinin  daha doğru tanımlanmasıdır. Bu nedenle işlemin başarısı doğrudan embriyologun hücreyi tanıma noktasındaki tecrübesiyle orantılıdır. 

Yukarıda daha olgun spermatidlerle daha başarılı sonuç elde edildiğinden bahsedildi. Yuvarlak spermatidleri laboratuvar ortamında yada hormon takviyeleriyle olgunlaştırmak mümkünmüdür?

Daha olgun spermatidlerle yani elongated spermatid veya geç (late) spermatid ile yapılan yumurta enjeksiyonlarında yuvarlak spermatide oranla daha başarılı sonuç elde edilince araştırmacılar bu hücrelerin hem laboratuvar ortamında hem de dışarıdan erkeğe verilecek hormon takviyeleriyle olgunlaştırılması çabasına girdiler.

Testisten veya ejakülattan ayrıştırılan yuvarlak spermatidler laboratuvar ortamında özel besleyici kültürlerde 24-48 saatlik süreyle olgunlaştırılmaya çalışıldı ve sonrasında yumurtaya enjekte edildi. Malesef bu çalışmalarda sonuçlar yeterince tatmin edici olmadı. Bunala beraber spermin laboratuvar ortamında olgunlaşmasını sağlayacak araştırmalar halen devam etmektedir.

Azospermik erkeklere endokrinolojik yaklaşım, kısaca sperm üretiminde fonksiyonel hormonların tıbben gerekli oldu durumlarda belirli süreyle kullandırılması esasına dayanmaktadır. Endokrinologlar veya ürologlar muayene sonrasında gerekli durumlarda hCG ( insan koryonik gonadotropini), FSH ( folikül stimülasyon hormonu), LH ( luteinleştirici hormon) ve testosteron hormonlarını genellikle 6 aydan 2 seneye kadar kullandırmaktadır. Bu süreçte yeterli seviyeye ulaşan hormonlara ve testistin mikroçevresinin iyileşmesine bağlı olarak sperm üretiminin başlaması yada var olan sperm üretiminde artış gözlemlenebilmekedir.

Özellikle hormonal yetersizliğe bağlı sperm üretiminin tamamen durmasına bağlı ortaya çıkan azospermi veya ejakülatta çıkan sperm sayısının azalması ve hatta altında genetik bir sebebin olmadığı sperm üretiminin belirli bir aşamada duraksaması gibi durumlarda (yuvarlak spermatid veya elongated spermatid aşaması) hormon kullandırıldığında başarılı sonuçlar elde edilmektedir.

Obstrüktif olmayan azospermik hastalara klinik yaklaşım nasıl olmalıdır?

Tıkanıklığa bağlı olmadan ortaya çıkan azosperminin klinik ve laboratuvar olarak titizlikle değerlendirilmesi başarıyı etkileyen en önemli unsurdur. Azospermi tanısı konulan erkeklerde azosperminin klinik olarak sebepleri araştırılmalı, özellikle ejakülat ve/veya testis örneğinde olgunlaşmasını tamamlamamış yuvarlak/elongated spermatid yada germ (sperm üreten kök hücre) hücrelerin varlığı tespit edilen erkeklerde ise endokrinolojik yaklaşımlar tercih edilmelidir. Azospermik erkeklerin ejakülat örnekleri öncül hücrelerin varlığı açısından özel boyalar ve büyük büyütme sağlayan faz-kontrast yada invert mikroskoplar kullanılarak detaylı olarak incelenmeli ve eğer varsa öncül hücrelerin gelişimsel evreleri belirlenmelidir. Hücre evrelendirmesi, sonrasında uygulanacak klinik yaklaşım açısından önem kazanmaktadır.

Eğer testiste sadece yuvarlak ve/veya elongated spermatid bulunduysa vakaların detaylı bilgilendirilmesi sonrasında bulunan bu hücrelerin yumurtaya enjekte edilmesi tercih edilebilir.

Özellikle, yuvarlak spermatidin testis dokusunda ve ejakülatta bulunan diğer yuvarlak hücrelere boyut ve şekil olarak benzemesi doğru hücrenin bulunmasını zorlaştırmakta ve ICSI’nin başarısını doğrudan etkilemektedir. Bu nedenle embriyoloğun tecrübesi önemlidir. Ayrıca ROSİ/ELSİ sonrası yumurta aktifleyici kalsiyum ionofore, ionomycine veya piezo elektrik kullanılması döllenme oranlarını ve embriyo gelişimini olumlu yönde etkilemektedir.

Paylaş:
Benzer Yazılar