Лапароскопическая лазерная хирургия трубного бесплодия
Проблемы, связанные с трубами, являются одной из причин бесплодия у женщин в 25-35%. Микрохирургическое вскрытие закупоренных или перевязанных маточных труб впервые было успешно выполнено в 1977 г. в Англии и Канаде. В последующие годы, благодаря развитию микрохирургических инструментов и микроскопов, эти операции стали применяться более успешно и широко. До применения метода лапароскопической хирургии микрохирургические операции при гинекологических заболеваниях выполнялись открытым способом. Особенно в последние 15 лет, благодаря обучению опытных врачей лапароскопической хирургии и развитию лапароскопических инструментов и камер, эти операции, которые в прошлом были только открытыми, теперь можно выполнять лапароскопически. С помощью этого метода, называемого лапароскопической микрохирургией, все операции, которые могут быть выполнены в открытой микрохирургии, могут быть выполнены так же успешно, как и открытая микрохирургия, если бригада, которая будет выполнять операцию, имеет достаточный опыт и навыки. Таким образом, используются особенности и преимущества как микрохирургии, так и лапароскопической хирургии.
К сожалению, как и во многих странах, этот метод не рекомендуется для пациентов, которым может помочь микрохирургия, в нашей стране вместо этого применяется экстракорпоральное оплодотворение для пациентов, у которых есть проблемы с трубами. В странах, где микрохирургия и лапароскопия развиты, микрохирургия маточных труб рекомендуется вместо экстракорпорального оплодотворения в качестве первого варианта для пациентов, которые обращаются за трубным фактором, и пациенту предоставляется возможность зачать естественным путем после того, как проблемы в их маточных трубах будут исправлены с помощью микрохирургии. . В заявках на ЭКО шанс на беременность возможен только в течение месяца подачи заявки. Если беременность не наступает в этом испытании, к пациенткам снова применяется экстракорпоральное оплодотворение до тех пор, пока не наступит беременность. Однако, если проблемы в трубах успешно решаются, у пациенток появляется шанс на длительную беременность. Частота наступления беременности до 1% достигается в течение первых 1-2 лет после микрохирургического вмешательства. После этой операции, если пациентка не может забеременеть в течение 60-1 лет, применяется экстракорпоральное оплодотворение. Если принять во внимание, что клиническая частота наступления беременности в каждом испытании при применении ЭКО составляет примерно 2-20%, становится понятно, почему микрохирургия будет уместной в качестве первого выбора, если будет сделан соответствующий отбор пациентов.
Несмотря на все достижения микрохирургии и лапароскопии, эти операции не следует применять к каждому пациенту, у которого есть проблемы с маточными трубами или у которых трубная непроходимость (трубный фактор). Применение этих операций не дает положительного результата у больных с тяжелыми повреждениями маточных труб, сильно распухшими или вздутыми трубами (гидросальпенкс) или у больных, у которых трубы были удалены путем разрезания большой части. У пациентов с тяжелым повреждением маточных труб вскрытия маточных труб или удаления спаек недостаточно для их функционирования. У этих пациенток либо беременность не наступает, либо очень высок риск внематочной беременности. Даже в некоторых случаях рекомендуется удалять сильно поврежденные и пузырчатые трубы лапароскопически перед любым применением ЭКО (сальпингэктомия). Если врач не имеет достаточного опыта в микрохирургии и лапароскопии, эти операции не следует выполнять или пациентов следует направлять в опытные центры. Кроме того, микрохирургия не должна выполняться для пар, которым было предложено ЭКО или микроинъекции из-за количества сперматозоидов, подвижности или структурных проблем их мужей, и пациентку следует направить в центр ЭКО, не теряя времени.
I. Удаление спаек вокруг труб и яичников (лапароскопический адгезиолизис)
Как известно, киста яйцеклетки, именуемая фолликулом, развивается в яичнике женщины каждый месяц, причем примерно на 12-14 день менструального цикла. Между днями этот фолликул трескается и ооцит или яйцеклетка попадает в брюшную полость. На этой стадии яйцеклетка должна поглощаться бахромками на концах трубочек или их отростками, выполняющими роль присосок, и проходить в трубку. Волоски (реснички) на поверхности клеток, выстилающих внутреннюю полость труб, имеющие вид очень тонкой трубки, образуют волну движения в сторону полости матки. Таким путем взятая из брюшной полости в трубу яйцеклетка достигает полости матки, то есть матки, после 5-6-дневного пути с этой волной движения.
Спайки (спайки), обнаруживаемые вокруг труб и яичников, препятствуют выполнению нормальных функций.
Очень хорошие результаты получаются в тех случаях, когда испорченная анатомия яичников и труб восстанавливается до нормального состояния с помощью операции, называемой «лапароскопический адгезиолиз». Таким образом, частота наступления беременности составляет около 40-60%, а частота внематочной беременности составляет около 6%. Наблюдается значительное снижение частоты наступления беременности при наличии обширных спаек, повреждения маточных труб и дефектов брюшины. Большинство беременностей приходится на первый год.
II. Лапароскопический реанастомоз маточных труб (воссоединение перевязанных труб)
Некоторым женщинам добровольно перевязывают маточные трубы после того, как они родили столько детей, сколько захотят. Однако по разным причинам (новый брак, потеря ребенка и др.) они обращаются к врачу с желанием снова завести ребенка. В таких случаях во многих центрах этим пациентам рекомендуют ЭКО, потому что их трубы забиты. В нашем центре реанастомоз маточных труб с лапароскопической микрохирургией рекомендуется в качестве первого выбора в таких случаях, если условия подходят. Особенно в тех случаях, когда во время перевязки труб используются кольца или клипсы, эта операция дает вероятность наступления беременности до 60%. Эти показатели беременности сообщаются высококвалифицированными командами. В нашей серии частота наступления беременности составила 57%.
Однако у пациентов с перевязанными маточными трубами эта процедура иногда выполняется путем разрезания большей части труб. В таких случаях, поскольку остается очень мало неповрежденной ткани трубы, шансы этих женщин на зачатие после операции очень низки. Эти пациенты должны быть направлены на применение ЭКО.
III. Вскрытие засоров трубок
Как указано выше, трубки имеют форму тонкой трубки. В то время как часть труб, открывающаяся в матку, узкая, концевая, открывающаяся в брюшную полость, расширяется в виде воронки. Если трубы заблокированы в какой-либо точке, яйцеклетка не встречается со сперматозоидом и не оплодотворяет его.Если обе трубы заблокированы, шансов на беременность нет. Для того чтобы трубы функционировали, они должны быть открыты, а выстилающий их эпителий не должен быть поврежден. Иногда, несмотря на отсутствие непроходимости трубы, вероятность наступления беременности снижается в тех случаях, когда имеется частичный стеноз (фимоз) на кончике трубы. В этом случае стеноз устраняют, выполняя операцию фимбриопластики.
При наличии непроходимости в части труб, близкой к матке (тубо-роговичная область), первым вариантом лечения является канюлирование с фаллопоскопией. При этой процедуре пробку в тубо-роговичной области пытаются вскрыть путем проникновения внутрь матки. В случаях, когда эта процедура не удалась, выполняется операция, называемая «тубо-роговичный анастомоз», с микрохирургическим вмешательством. Успех этой операции опытные бригады оценивают в 50-60%.
Концы труб, открывающихся в брюшную полость, часто могут закупориваться после перенесенных воспалений или операций. Иногда за обструкцией скапливается жидкость, и трубы сильно повреждаются и опухают. Успех операции у этих больных полностью зависит от состояния труб. Если закупорены только концы труб, а остальные трубы в норме или незначительно повреждены, окклюзированные концы вскрывают лапароскопической операцией сальпингонеостомии, позволяя трубам нормально функционировать. Однако в некоторых случаях при сильном повреждении труб даже при вскрытии закупоренных концов вероятность наступления беременности низка и возрастает риск внематочной беременности. У отдельных пациентов эта операция дает 30-45% шансов на беременность.
IV. Удаление труб перед ЭКО с помощью лапароскопической операции (сальпингэктомия)
В тех случаях, когда концы труб заблокированы и сильно отечны (гидросальпенкс), операции по вскрытию труб не рекомендуются, поскольку вероятность наступления беременности очень мала. Когда ЭКО применяется к этим пациентам, повышается вероятность наступления беременности. Однако в тех случаях, когда трубки собирают воду таким образом, рекомендуется предварительно удалить трубки, чтобы увеличить вероятность наступления беременности. Причина удаления трубок заключается в том, что жидкость в трубках затрудняет или предотвращает прикрепление эмбрионов к матке во время применения ЭКО. Исследования показали, что исходы беременности после экстракорпорального оплодотворения положительно увеличиваются после удаления труб.
V. Лапароскопические операции при внематочной беременности
В матке развивается нормальная беременность. В случае внематочной беременности она обычно возникает в трубах. При внематочной беременности трубу можно полностью удалить (сальпингэктомия) или в соответствующих случаях выполнить сальпинготомию с сохранением трубы.
VI. Лапароскопическая микрохирургия или прямое ЭКО?
Поскольку исследований, сравнивающих результаты микрохирургии маточных труб и экстракорпорального оплодотворения, не проводилось, вопрос о том, какая методика более успешна у пациенток, бесплодных вследствие трубного фактора, весьма противоречив. Кроме того, несмотря на то, что показатели беременности действительны в течение месяца экстракорпорального оплодотворения, показатели беременности после операции на маточных трубах очевидны в течение 1-2 лет. Хотя показатели живорождения за цикл варьируются при экстракорпоральном оплодотворении из-за трубного фактора, они составляют около 20-35%. При 3-4 попытках применения ЭКО частота наступления беременности достигает 40-60%. Если надлежащий отбор пациентов сделан и выполняется опытными бригадами, более успешные результаты достигаются при микрохирургии маточных труб.
Из-за периода ожидания после операции на трубах ЭКО больше подходит в качестве первого варианта для пациентов, которые не хотят ждать, пожилого возраста и не подходят для операции на трубах. С другой стороны, микрохирургия маточных труб может быть предложена в качестве лечения первого выбора или успешной альтернативы молодым пациенткам, которым подходит хирургия маточных труб, которые не хотят экстракорпорального оплодотворения или не могут забеременеть с помощью ЭКО.
